Akútna cystitída - príznaky a liečba

Čo je akútna cystitída? Príčiny, diagnostika a metódy liečby budú podrobne diskutované v tomto článku.

Definícia choroby. Príčiny ochorenia

Cystitída je infekčno-zápalový proces v stene močového mechúra, lokalizovaný najmä v sliznici.

Akútna cystitída postihuje najmä ženy. Je to dané anatomickou a fyziologickou stavbou ženského tela – ženy majú krátku močovú rúru, vonkajší otvor močovej trubice sa nachádza bližšie ku konečníku ako u mužov. Polovica žien na svete mala počas svojho života aspoň jednu epizódu cystitídy. Každý rok je zaregistrovaných viac ako 30 miliónov nových prípadov cystitídy. Ochorenie najčastejšie postihuje ženy vo veku 25 až 30 rokov alebo staršie ako 55 rokov.

Akútna cystitída je stav, ktorý sa primárne vyskytuje u netehotných premenopauzálnych žien, ktoré nemajú anatomické alebo funkčné poruchy močového traktu, a tiež na pozadí úplného zdravia. U starších žien nie sú genitourinárne symptómy nevyhnutne spôsobené cystitídou.

Existujú zriedkavé neinfekčné formy akútnej cystitídy spojené s fyzickou expozíciou. Napríklad ionizujúce žiarenie počas radiačnej terapie často spôsobuje akútnu radiačnú cystitídu.

Hlavné príznaky: 

• bolesť v dolnej časti brucha;
• časté bolestivé močenie;
• krv v moči;
• stmavnutie a zákal moču.

S typickým rozvojom akútnej cystitídy zostáva celkový zdravotný stav na uspokojivej úrovni a mnohí pacienti naďalej vedú normálny každodenný život.

Vo väčšine prípadov je vývoj akútnej cystitídy spôsobený vitálnou aktivitoubaktérie:

• Escherichia coli – 70-95%;
• menej často stafylokok – 10-20%;
• klebsiella;
• protea

Existuje malá skupina cystitídy, ktorá sa vyvíja po použití liekov. Typický príklad akútnej cystitídy sa vyskytuje po intravezikálnom podaní BCG vakcíny (živé mykobaktérie vakcinačného kmeňa Calmette-Guerin) do močového mechúra počas imunoterapie neinvazívneho karcinómu močového mechúra.

Faktory vyvolávajúce výskyt akútnej cystitídy sú:

• poškodenie sliznice močového mechúra;
• kŕčové žily panvy a v dôsledku toho stagnácia venóznej krvi;
• hormonálna nerovnováha v tele;
• celková hypotermia;
• diabetes mellitus;
• sexuálne prenosné infekcie;
• fyzická nečinnosť;
• obezita;
• urolitiáza;
• abnormálna štruktúra močového traktu;
• dlhodobé státie močového katétra.

Tehotenstvo predurčuje aj k vzniku akútnej cystitídy – vplyv hormónu progesterónu a stláčanie močovodov maternicou komplikuje proces vyprázdňovania močového mechúra, čo vedie k jeho zväčšeniu a stagnácii moču. Počas tehotenstva sa množstvo krvi prechádzajúcej každú minútu cez filtre v obličkách zvyšuje. Zaťaženie obličkových tubulov glukózou sa stáva nadmernou a zhoršuje sa jej reabsorpcia (transport glukózy z moču späť do krvi). V dôsledku toho sa zvyšuje koncentrácia glukózy v moči, mení sa hladina pH moču, čím sa vytvára priaznivé pozadie pre rast baktérií.

U mužov sa akútna cystitída vyvíja zriedkavo a je zvyčajne komplikáciou iného ochorenia, ako je uretritída alebo prostatitída, ako aj dôsledok adenómu prostaty.

Ak spozorujete podobné príznaky, poraďte sa so svojím lekárom. Nevykonávajte samoliečbu - je to nebezpečné pre vaše zdravie!

Príznaky akútnej cystitídy

Nástup príznakov akútnej cystitídy je náhly a ochorenie sa môže rozvinúť v priebehu niekoľkých hodín. Pacienti často zaznamenávajú prítomnosť provokujúceho faktora, ako je všeobecná hypotermia alebo sexuálna aktivita. Ak sa do šiestich mesiacov vyskytnú dve alebo viac akútnych epizód, potom v takýchto prípadoch hovoria o recidivujúcej cystitíde.

Najčastejšie prejavy akútnej cystitídy:

• časté bolestivé močenie (viac ako 6-8 krát denne);
• močenie v malých častiach;
• falošné nutkanie na močenie;
• bolesť pri močení;
• bolesť v dolnej časti brucha, nad maternicou v projekcii močového mechúra, občas vyžarujúca do perinea;
• zriedka/niekedy krv v moči;
• zriedkavo / niekedy zvýšenie telesnej teploty o 37-37,5 stupňov.
• zakalený moč s nepríjemným zápachom.

U mladých žien môžu byť príznaky akútnej cystitídy často spojené so sexuálnym stykom, objavením sa nového sexuálneho partnera, používaním spermicídov, prítomnosťou obličkových kameňov alebo abnormalít močových ciest, diabetes mellitus atď.

Patogenéza akútnej cystitídy

Prenikanie patogénnych mikroorganizmov do močového mechúra je možné nasledujúcimi spôsobmi:

• vzostupne pozdĺž močovej trubice - najbežnejšia cesta, ktorou uropatogény prenikajú do močovej trubice z povrchu kože perinea, z vaginálnej sliznice, z tkanív obklopujúcich močovú trubicu a z čreva a potom stúpajú pozdĺž sliznice močovej trubice do močového mechúra;
• zostupujúce z obličiek - pri zápalových ochoreniach obličiek (pyelonefritída a jej terminálne štádium - pyonefróza);
• s prietokom lymfy z pohlavných orgánov - so salpingooforitídou, endometritídou, parametritídou (zápal vajcovodov a vaječníkov, sliznice maternice a spojivového tkaniva obklopujúceho maternicu);
• hematogénne (s krvou) - zriedkavé, možné pri nedávnych infekčných ochoreniach;
• priame - v prítomnosti močových fistúl, katetrizácie močového mechúra a cystoskopie (endoskopická metóda na diagnostiku ochorení močového mechúra).

Po vstupe uropatogénov do sliznice močového mechúra sa fixujú a patogén „odoláva“ ochranným bunkám sliznice orgánu. Fixácia uropatogénov na sliznicu sa uskutočňuje vďaka takzvaným adhezínom - klkom, medzi ktorými sú najviac študované typ 1, P a S. Typ 1 je typ citlivý na manózu. Následne si fixované uropatogény na sliznici močového mechúra začnú nad sebou vytvárať ochranný biofilm. Vďaka biofilmom môžu uropatogény zostať pomerne dlho nezraniteľné a periodicky spôsobovať exacerbácie cystitídy.

Dlhší pobyt a premnoženie baktérií vedie k nedostatočnému vyprázdňovaniu močového mechúra, stagnácii moču, rozkladu a hromadeniu toxických látok vrátane bakteriálnych odpadových produktov.

V močovom mechúre sa objavujú príznaky zápalového procesu - bolesť v dôsledku podráždenia receptorov bolesti v submukóznej vrstve, opuch a začervenanie sliznice, lokálne zvýšenie teploty v močovom mechúre a narušenie jeho funkcií. Keď baktérie preniknú do submukóznej vrstvy, môže dôjsť k deštrukcii mikrocirkulačného lôžka s rozvojom hemoragickej cystitídy, pri ktorej sa krv z poškodených malých ciev naleje do močového mechúra a v moči sa objavia nečistoty krvi.

Klasifikácia a štádiá vývoja akútnej cystitídy

Podľa etiológie existujú:

• infekčné - bakteriálne, vírusové, spôsobené hubami;
• neinfekčné – liečivé, radiačné, toxické, chemické, parazitárne, alergické.

Podľa priebehu zápalového procesu sa delia na:

• pikantné;
• opakujúce sa - vyskytuje sa najmenej dvakrát do šiestich mesiacov;
• chronické (obdobia exacerbácií a remisie) klinický obraz často odhalí iba jeden príznak - časté močenie.

Podľa povahy morfologických zmien:

• katarálny (povrchový), keď je zápal v močovom mechúre lokalizovaný v mukóznej vrstve;
• ulcerózno-fibrinózne, kedy dochádza k hlbšiemu poškodeniu sliznice s tvorbou ulceróznych defektov na sliznici močového mechúra až po svalovú vrstvu;
• hemoragické - sú ovplyvnené prevažne malé cievy v submukóznej vrstve;
• gangrenózna - zriedkavá forma, pri ktorej sa vyvíja nekróza steny močového mechúra.

Vzhľadom na vývoj komplikácií sa akútna cisitída delí na:

• nekomplikované, keď nedochádza k narušeniu odtoku moču a vo všeobecnosti netrpí zdravie osoby;
• komplikované, keď sa cystitída vyskytuje v dôsledku iných ochorení (napríklad urolitiáza, nádory alebo tuberkulóza močového mechúra atď.).

Rozlišuje sa aj komunitná a nozokomiálna cystitída. Nozokomiálna cystitída je charakterizovaná prítomnosťou baktérií rezistentných na niektoré antibiotiká.

Existuje samostatná forma akútnej cystitídy - intersticiálna cystitída. Vyskytuje sa, keď sa zápal rozšíri do svalovej vrstvy močového mechúra. Príčinou tejto formy cystitídy je často prudké porušenie ochrannej mukóznej vrstvy močového mechúra. Pri prieniku draslíka a iných agresívnych látok z moču hlboko do steny močového mechúra sa aktivujú senzorické nervové zakončenia a poškodzujú hladké svaly. Postupom času dochádza k cikatrickej degenerácii sliznice močového mechúra, čo vedie k zníženiu kapacity jej zásobníka. V dôsledku toho sa zvyšuje frekvencia močenia, až po inkontinenciu moču, močový mechúr nie je úplne vyprázdnený, čo vedie k patologickému uzavretému cyklu vývoja ochorenia.

Komplikácie akútnej cystitídy

Medzi hlavné komplikácie akútnej cystitídy patria: akútna pyelonefritída, chronická cystitída a hematúria.

Akútna pyelonefritída — Ide o zápal obličiek spôsobený infekčným agensom s poškodením parenchýmu, pyelocaliceal komplexu a fibrózneho spojivového tkaniva obličky.

Akútna pyelonefritída je závažnejším ochorením ako cystitída, ktorá môže viesť k ťažkej intoxikácii a sepse. Prevažný počet prípadov akútnej pyelonefritídy je spojený so vzostupnou infekciou – migráciou mikroorganizmov cez močovod z močového mechúra. Pri akútnej pyelonefritíde môže byť postihnutá jedna alebo obe obličky. S rozvojom akútnej pyelonefritídy sa odporúča nemocničná liečba, je to kvôli častému rozvoju komplikácií a dlhšej terapii ako pri akútnej cystitíde.

Chronická cystitída — Klinický obraz pri exacerbácii zodpovedá akútnej cystitíde, príznaky sú však menej výrazné, teplota často nestúpa nad 37,5 °C. Často s chronickou cystitídou nie je možné identifikovať vzťah s infekčným agensom, takže antibakteriálna terapia nie je vždy potrebná.

Hematúria (hemoragická cystitída). Pri prieniku baktérií do hlbšej vrstvy (submukóznej) dochádza k deštrukcii mikrovaskulatúry, čo sa prejavuje mikrohemoragiami v sliznici. Hematúria pri akútnej cystitíde je relatívne benígna a zriedkavo vedie k vážnym následkom, ako je anémia, kolaps a šok. Hematúria nadobúda malígnejší priebeh u jedincov užívajúcich lieky, ktoré zabraňujú tvorbe trombu.

Pri rozsiahlom poškodení submukóznej vrstvy sa môže vyvinúť závažná komplikácia - tamponáda močového mechúra masívna krvná zrazenina. Pri tejto chorobe je lúmen močového mechúra naplnený zrazeninami, čo vedie k zvýšenému tlaku vo vnútri močového mechúra, v močovodov a obličkách. Často sa prejavuje ako oneskorenie a nedostatok spontánneho močenia s ostrou bolesťou nad pubidou. Komplikácia si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu v chirurgickej nemocnici, pretože môže viesť k akútnemu zlyhaniu obličiek.

Diagnóza akútnej cystitídy

Kedy nekomplikovaný priebeh ochorenia dosť na stanovenie diagnózy vyšetrenie urológom, prítomnosť vyššie opísaných sťažností a všeobecný test moču.

Pri akútnej cystitíde všeobecný test moču odhaľuje leukocyty, baktérie a bielkoviny. Rozbor moču možno vykonať buď pomocou laboratórneho analyzátora alebo pomocou testovacích prúžkov (pozitívny test na dusitany a leukocytovú esterázu indikuje cystitídu).

Ak do štyroch týždňov príznaky akútnej nekomplikovanej cystitídy napriek liečbe nezmizli alebo vymizli, ale vrátili sa po dvoch týždňoch, potom kultivácia moču na stanovenie citlivosti na antibiotiká.

Priemerná časť ranného moču sa odovzdá na kultiváciu a je vhodné ju ihneď poslať na rozbor; ak to nie je možné, potom je vhodné moč pred odoslaním skladovať pri teplote od +2 do +8.

Národné klinické smernice tiež odporúčajú bakteriologické vyšetrenie vaginálneho obsahu a testovanie na sexuálne prenosné infekcie.

V poslednej dobe sa na diagnostiku rekurentnej cystitídy (za predpokladu, že nedochádza k rastu na konvenčnej kultúre) používa mikrobiómová analýza pomocou techniky pokročilej kvantitatívnej kultivácie moču a génového sekvenovania. V minulosti sa všeobecne uznávalo, že moč je sterilný, ale nie je to pravda. Moč nie je sterilný. Malo by sa pamätať na to, že baktérie v moči sa často nemusia zistiť, pretože niekedy môžu baktérie preniknúť do buniek sliznice močového mechúra a vytvoriť ochranné filmy.

Ak neexistuje spôsob, ako vyhodnotiť mikrobióm a kultúra sa ukáže ako „čistá“, ale sú prítomné klinické príznaky cystitídy, potom je možné poslať moč na kultiváciu, aby sa vylúčili Ureaplasma urealyticum alebo Mycoplasma hominis.

Vyšetrenie v kresle u pacientok s recidivujúcou formou cystitídy je to povinná súčasť: vaginálna ektopia a/alebo hypermobilita vonkajšieho otvoru uretry, výtok z vonkajšieho otvoru uretry, prítomnosť zápalu v blízkosti uretrálnych žliaz je vylúčená, hodnotí sa stav vaginálnej sliznice alebo jej prolaps atď. Pravdepodobnosť infekcie sa výrazne zvyšuje s vaginálnou ektopiou alebo ektopiou a hyperretrálnym otvorom.

Vaginálna ektopia- umiestnenie vonkajšieho otvoru močovej trubice na hranici alebo na prednej stene pošvy.

Hypermobilita - zvýšená pohyblivosť vonkajšieho otvoru a distálnej uretry u žien v dôsledku prítomnosti uretrohymenálnych adhézií. Pri každom pohlavnom styku sa vonkajší otvor močovej trubice posúva do pošvy, čo vedie k kontinuálnemu retrográdnemu prúdeniu pošvovej mikroflóry do močovej trubice, ktorá je zase stálym zdrojom infekcie dolných močových ciest. Tento typ cystitídy sa nazýva postkoitálna cystitída. 

Ultrazvukové vyšetrenie obličiek a močového mechúra vykonaná u všetkých pacientov s recidivujúcou cystitídou, berúc do úvahy bezpečnosť metódy a potenciálnu užitočnosť.

Cystoskopia Odporúča sa vykonávať pri absencii účinku terapie, pri častých recidívach spojených s bakteriálnou infekciou a/alebo pri prítomnosti predisponujúcich rizikových faktorov (abnormality močových ciest, kamene, nádory). Cystoskopia je endoskopické vyšetrenie vykonávané cystoskopom vloženým do močovej trubice na vyšetrenie výstelky močového mechúra.

Liečba akútnej cystitídy

Algoritmus liečby akútnej cystitídy:

• piť veľa tekutín najmenej 1,5 litra tekutín denne;
• vylúčiť sexuálny kontakt počas celého obdobia ochorenia;
• antibakteriálna terapia.

Ak sa cystitída opakuje, potom sa antibiotikum vyberie na základe výsledkov kultivácie moču.

Antibakteriálne lieky:

1. Širokospektrálne antibiotiká, ktoré vykazujú vysokú aktivitu proti väčšine baktérií.
2. Alternatívou sú lieky zo skupiny nitrofuránov. Lieky sú účinné proti rôznym baktériám, ako aj hubám rodu Candida. Rezistencia na nitrofurány sa vyvíja zriedkavo.
3. Menej často sa uchyľujú k predpisovaniu systémových perorálnych antibakteriálnych liekov. Antibiotiká zo skupiny fluorochinolónov a cefalosporíny sú spojené s veľkým počtom nežiaducich reakcií a môžu viesť k rozvoju rezistentných bakteriálnych foriem, a preto by nemali byť prvou líniou liečby akútnej nekomplikovanej cystitídy.

Etiologická liečba (zameraná na odstránenie príčiny a podmienok pre rozvoj ochorenia)

V prípade relapsov akútnej cystitídy sa v poslednej dobe čoraz viac používajú bakteriofágové lieky - lieky na báze vírusov, selektívne ničiace baktérie, ako je ostreľovač. Bakteriofágy sa najčastejšie množia vo vnútri baktérií a spôsobujú ich rozpad na fragmenty.

Liečba bakteriofágmi je bezpečnejšia ako antibiotikami, treba si však uvedomiť, že cielená deštrukcia baktérií si vyžaduje bakteriologické vyšetrenie moču na určenie patogénu a jeho citlivosti na fágy.

U pacientov s recidivujúcou cystitídou, ktorá priamo súvisí so sexuálnym stykom (postkoitálna cystitída) a v prítomnosti hlboko uloženého vonkajšieho uretrálneho otvoru, sa používa chirurgická liečba. Operácia zameraná na pohyb (transpozíciu) močovej trubice má vysokú úspešnosť.

Patogenetická liečba (zameraná na elimináciu alebo potlačenie mechanizmov rozvoja ochorenia)

Vakcínaužívaný perorálne (prehĺtaním). Prípravok má imunobiologickú vlastnosť, ktorá chráni pred účinkami E. coli a spúšťa nešpecifickú imunitnú odpoveď (aktivuje makrofágy a bunkovú fagocytózu). Pri predpisovaní vakcíny stojí za zváženie, že účinnosť zostáva rovnaká po druhom cykle užívania lieku.

Monosacharid, ktorý sa po vstrebaní z čreva s močom dostáva do močového mechúra, kde blokuje uchytenie bakteriálnych pili (nitkovité výrastky baktérií). Výsledkom je, že baktérie opúšťajú telo spolu s močom. Toto je doplnok stravy, nie liek, ale tento liek má preukázanú účinnosť a odporúča ho Európska asociácia urológie.

Hormonálna substitučná liečba. U žien po menopauze hladina estrogénu prudko klesá. Estrogény sú jedným z faktorov chrániacich sliznicu močového mechúra; pri ich znížení sú ochranné mechanizmy sliznice oslabené. Cez močovú rúru alebo vagínu je možné podávať hormonálne lieky s obsahom estrogénov.

Používa sa ako adjuvans na liečbu akútnej cystitídy bylinné prípravky, má protizápalové, slabé diuretické a antiseptické účinky.

V prípade ťažkej hematúrie môžu byť predpísané hemostatické lieky. Najúčinnejšie v tejto skupine sú antifibrinolytické lieky.

Ak je príčinou akútnej cystitídy obštrukčná uropatia (ťažkosti s močením spojené so zúžením lúmenu močovej trubice), potom po zastavení akútneho obdobia a odstránení infekčného agens sa vykoná chirurgická korekcia - inštalácia cystostómie (špeciálna drenážna trubica), uretroplastika atď.

Symptomatická liečba (zníženie prejavov ochorenia)

NSAID (nesteroidné protizápalové lieky) - veľká skupina liekov, ktoré majú analgetické, antipyretické a protizápalové účinky, znižujú bolesť, horúčku a zápal.

Ak ste chorí, musíte nasledovať diéta s výnimkou pikantných jedál. Je vhodné jesť potraviny bohaté na vitamíny a zvyšujúce dennú diurézu (napríklad brusnice), ako aj dostatočné množstvo tekutín na udržanie denného výdaja moču v objeme 2000-2500 ml.

Predpoveď. Prevencia

V prevažnej väčšine prípadov prechádza akútna cystitída (pri absencii porúch vylučovania moču, sprievodných ochorení, štandardného patogénu a prítomnosti citlivosti na antibakteriálne lieky, racionálnej antibakteriálnej terapie) bez následkov. Pri recidivujúcej cystitíde si liečba vyžaduje hlbšiu laboratórnu a inštrumentálnu diagnostiku a môže byť účinná len pri dodržiavaní zásad patogenetickej terapie a aktívnej prevencie recidív ochorenia.

Prevencia pozostáva z:

• Dodržiavajte u žien a dievčat správnu hygienu vonkajších genitálií, aby ste predišli vzniku zápalu pošvy, následne zápalu močovej trubice a cystitídy. Dievčatko treba umývať spredu dozadu, stačí dvakrát denne, ráno a večer, pod tečúcou vodou.
• Ak je to indikované, upraviť vývojové anomálie dolných močových ciest v detstve.
• Včasná a adekvátna liečba gynekologických ochorení.
• Vyhnite sa podchladeniu.
• Dodržiavajte sexuálnu hygienu (pred a po intimite sa osprchujte).
• Liečte asymptomatickú bakteriúriu u tehotných žien.
• Vykonajte antibakteriálnu profylaxiu pri invazívnych urologických zákrokoch – podajte jednu dávku antibakteriálneho lieku pred alebo bezprostredne po zákroku.
• Správna urologická patológia, ktorá vedie k narušeniu produkcie moču, ako je adenóm prostaty a štruktúra močovej trubice.
• Vypite dostatočné množstvo tekutiny (z 2 litrov) a včas vyprázdnite močový mechúr.
• Ženy s opakujúcimi sa záchvatmi akútnej cystitídy by mali ihneď po pohlavnom styku podstúpiť nútené močenie a tiež použiť jednu dávku antibakteriálneho lieku (fosfomycín alebo nitrofurán).
• Na antikoncepciu nepoužívajte spermicídy ani vaginálnu membránu.
• Vykonajte imunologickú profylaxiu (od dvoch mesiacov, trvanie liečby určuje lekár).

Doterajšie odporúčania na užívanie rôznych liekov ako brusnica, pošvové estrogény, probiotiká vo forme vaginálnych čapíkov, intravezikálne podávanie kyseliny hyalurónovej a iné injekcie na obnovu povrchovej ochrannej vrstvy sliznice močového mechúra môžu mať pozitívny efekt, ale ich užívanie je málo preukázané.